序号
材 料 名 称
数 量
备 注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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…………………………
行政许可申 请 人
承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人： （签名或盖章）
法定代表人： （签名）
年 月 日
行政许可受理机关
承办人：
行政机关印章（专用印章）
注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档
